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CASOSCLÍNICOS
COMENTADOS DO CURSO DE INTERPRETAÇÃO DE HEMOGRAMA –
TOMO1 – SÉRIE VERMELHA
1- Mulher com 48 anos
de idade procurou assistência médica devido à sua palidez e fadiga aos menores
esforços. O exame clínico revelou anemia e o médico solicitou os seguintes
exames laboratoriais:
|
Resultados
|
Normalidade
|
Unidade
|
Hemoglobina:
|
8,7
|
11,5 – 16,0
|
g/dL
|
HCM:
|
20,2
|
27,0 – 32,0
|
pg
|
VCM:
|
64,5
|
75,0 – 92,0
|
fl
|
Leucócitos:
|
7,7
|
4,0 – 11,0
|
x 109/L
|
Plaquetas:
|
556,0
|
150,0 – 400,0
|
x 109/L
|
Ferritina:
|
10,0
|
12,0 – 200,0
|
mg/L
|
Ferro
Sérico:
|
6,0
|
11,0 – 32,0
|
mmol/L
|
CTLFe
(TIBC):
|
90,0
|
42,0 – 80,0
|
mmol/L
|
Vit.
B12:
|
221,0
|
> 150
|
ng/L
|
Folatos:
|
8,2
|
> 2,0
|
mg/L
|
Perguntas:
1) Como você faria a interpretação dos resultados laboratoriais?
1) Como você faria a interpretação dos resultados laboratoriais?
2) Como você explicaria as causas da anemia?
Respostas:
1) A paciente tem anemia microcítica e hipocrômica, com deficiência de ferro e elevação da capacidade de transporte (CTLFe ou TIBC). Há plaquetose que pode indicar sangramento ativo.
1) A paciente tem anemia microcítica e hipocrômica, com deficiência de ferro e elevação da capacidade de transporte (CTLFe ou TIBC). Há plaquetose que pode indicar sangramento ativo.
2) A causa mais comum desses resultados em mulheres jovens (que não é o
presente caso) é a menorragia. Em mulheres ou homens com idade superior a 40
anos, as causas mais comuns (deficiência alimentar) sendo excluídas, se deve
pesquisar presença de tumores no trato gastrointestinal por meio de sangue
oculto nas fezes. Exames mais refinados como imagens do trato gastrointestinal
e endoscopia devem ser também realizados.
2- Homem com 35 anos
de idade e há 15 anos diagnosticado como portador de Doença de Crohn foi
submetido a várias cirurgias nos últimos dez anos. Sua mais recente cirurgia
envolveu a ressecção e anastomose do intestino delgado. Os exames realizados
recentemente mostraram os seguintes resultados:
|
Resultados
|
Normalidade
|
Unidade
|
Hemoglobina:
|
8,9
|
12,0 – 17,0
|
g/dL
|
HCM:
|
27,0
|
27,0 – 32,0
|
pg
|
VCM:
|
92,0
|
77,0 – 92,0
|
fl
|
RDW:
|
20,0
|
12,0 – 15,0
|
%
|
Leucócitos:
|
9,7
|
4,0 – 11,0
|
x 109/L
|
Plaquetas:
|
398,0
|
150,0 – 400,0
|
x 109/L
|
Ferro
Sérico:
|
9,0
|
11,0 – 32,0
|
mmol/L
|
Ferritina:
|
10,0
|
12,0 – 200,0
|
mg/L
|
CTLFe
(TIBC):
|
80,0
|
42,0 – 80,0
|
mmol/L
|
Vt.
B12:
|
12,0
|
> 150
|
ng/L
|
Folatos:
|
1,8
|
> 2,0
|
mg/L
|
Pergunta-se: Como você
interpreta esses resultados?
Resposta: O homem com
doença de Crohn tem anemia normocítica e normocrômica. O RDW elevado indica que
há aniso-poiquilocitose. Ele tem deficiência de ferro, vit. B12 e folatos. A
doença de Crohn é uma inflamação do intestino envolvendo todo o trato
gastro-intestinal e, consequentemente, prejudica a absorção de ferro, folatos e
vit. B12. Pelo fato de ter deficiências de ferro, folatos e vit. B12 os índices
hematimétricos (VCM e HCM) se apresentaram normais. É importante lembrar que na
deficiência de ferro o HCM e VCM diminuem, e na deficiência de B12 e folatos o
VCM aumenta e o HCM permanece normal.
3- Mulher com 55 anos
de idade é portadora de hipertensão essencial, com pressão arterial
constantemente elevada apesar do uso de quatro drogas diferentes para o
tratamento. Há poucas semanas o médico iniciou o tratamento com metildopa,
porém ontem ela teve que procurar a emergência pois não estava se sentindo bem.
Foram solicitados vários exames laboratoriais, cujos resultados foram os
seguintes:
|
Resultados
|
Normalidade
|
Unidade
|
Hemoglobina:
|
9,2
|
11,5 – 16,0
|
g/dL
|
HCM:
|
28,0
|
27,0 – 32,0
|
Pg
|
VCM:
|
91,8
|
77,0 – 92,0
|
Fl
|
Leucócitos:
|
7,2
|
4,0 – 11,0
|
X 109/L
|
Plaquetas:
|
376,0
|
150,0 – 400,0
|
X 109/L
|
Ferro
Sérico:
|
25,0
|
11,0 – 32,0
|
mmol/L
|
Ferritina:
|
154,0
|
12,0- 200,0
|
mg/L
|
CTLFe
– TIBC:
|
65,0
|
42,0 – 80,0
|
mmol/L
|
Vit.
B12:
|
198,0
|
> 150
|
ng/L
|
Folatos:
|
6,5
|
> 2,0
|
mg/L
|
Bilirrubina
Total:
|
45,0
|
3,0 – 17,0
|
mol/L
|
AST:
|
25,0
|
5,0 – 35,0
|
IU/L
|
ALT:
|
22,0
|
5,0 – 35,0
|
IU/L
|
GGT:
|
15,0
|
7,0 – 33,0
|
IU/L
|
Fosfatase
alcalina:
|
98,0
|
30,0 – 150,0
|
U/L
|
Urobilinogênio
*:
|
Positivo
|
Negativo
|
_
|
Reticulócitos
*:
|
12,0
|
0,5 – 2,5
|
%
|
Coombs
direto *:
|
Positivo
|
Negativo
|
_
|
Urobilinogênio urinário, contagem de
reticulócitos e teste de Coombs (antiglobulina direta) foram solicitados
posteriormente.
Pergunta-se:
1) Interprete os resultados.
1) Interprete os resultados.
2) Qual é o diagnóstico referendado pelos resultados dos exames e
história da paciente?
Respostas:
1) A paciente tem anemia normocítica e normocrômica, com perfil de ferro normal, valores de folato e vit. B12 também normais. Entretanto a elevação da bilirrubina, urobilinogênio positivo e reticulocitose sugerem anemia hemolítica. O teste de Coombs direto positivo indica que há anticorpos envolvendo os eritrócitos.
1) A paciente tem anemia normocítica e normocrômica, com perfil de ferro normal, valores de folato e vit. B12 também normais. Entretanto a elevação da bilirrubina, urobilinogênio positivo e reticulocitose sugerem anemia hemolítica. O teste de Coombs direto positivo indica que há anticorpos envolvendo os eritrócitos.
2) O diagnóstico obtido pelo conjunto das informações é de anemia
hemolítica auto-imune, que foi 4- induzida pelo tratamento com metildopa.
4- Mulher com 55 anos de idade é
portadora de hipertensão essencial, com pressão arterial constantemente elevada
apesar do uso de quatro drogas diferentes para o tratamento. Há poucas semanas
o médico iniciou o tratamento com metildopa, porém ontem ela teve que procurar
a emergência pois não estava se sentindo bem. Foram solicitados vários exames
laboratoriais, cujos resultados foram os seguintes:
|
Resultados
|
Normalidade
|
Unidade
|
Hemoglobina:
|
9,2
|
11,5 – 16,0
|
g/dL
|
HCM:
|
28,0
|
27,0 – 32,0
|
Pg
|
VCM:
|
91,8
|
77,0 – 92,0
|
Fl
|
Leucócitos:
|
7,2
|
4,0 – 11,0
|
X 109/L
|
Plaquetas:
|
376,0
|
150,0 – 400,0
|
X 109/L
|
Ferro
Sérico:
|
25,0
|
11,0 – 32,0
|
mmol/L
|
Ferritina:
|
154,0
|
12,0- 200,0
|
mg/L
|
CTLFe
– TIBC:
|
65,0
|
42,0 – 80,0
|
mmol/L
|
Vit.
B12:
|
198,0
|
> 150
|
ng/L
|
Folatos:
|
6,5
|
> 2,0
|
mg/L
|
Bilirrubina
Total:
|
45,0
|
3,0 – 17,0
|
mol/L
|
AST:
|
25,0
|
5,0 – 35,0
|
IU/L
|
ALT:
|
22,0
|
5,0 – 35,0
|
IU/L
|
GGT:
|
15,0
|
7,0 – 33,0
|
IU/L
|
Fosfatase
alcalina:
|
98,0
|
30,0 – 150,0
|
U/L
|
Urobilinogênio
*:
|
Positivo
|
Negativo
|
_
|
Reticulócitos
*:
|
12,0
|
0,5 – 2,5
|
%
|
Coombs
direto *:
|
Positivo
|
Negativo
|
_
|
Urobilinogênio urinário, contagem de
reticulócitos e teste de Coombs (antiglobulina direta) foram solicitados
posteriormente.
Pergunta-se:
1) Interprete os resultados.
1) Interprete os resultados.
2) Qual é o diagnóstico referendado pelos resultados dos exames e
história da paciente?
Respostas:
1) A paciente tem anemia normocítica e normocrômica, com perfil de ferro normal, valores de folato e vit. B12 também normais. Entretanto a elevação da bilirrubina, urobilinogênio positivo e reticulocitose sugerem anemia hemolítica. O teste de Coombs direto positivo indica que há anticorpos envolvendo os eritrócitos.
1) A paciente tem anemia normocítica e normocrômica, com perfil de ferro normal, valores de folato e vit. B12 também normais. Entretanto a elevação da bilirrubina, urobilinogênio positivo e reticulocitose sugerem anemia hemolítica. O teste de Coombs direto positivo indica que há anticorpos envolvendo os eritrócitos.
2) O diagnóstico obtido pelo conjunto das informações é de anemia
hemolítica auto-imune, que foi induzida pelo tratamento com metildopa.
5-
Como a anemia normocítica é investigada?
A anemia normocítica, diferente das
anemias micro e macrocíticas, não possui um plano de investigação definido.
Outros diagnósticos diferenciais de
anemia normocítica se impõem: a anemia de sangramento agudo e a anemia
hemolítica. Ambas apresentam certo grau de eritropoiese compensatória, com
discreto grau de sangramento ou de hemólise, que devem ser estudadas pela
contagem de reticulócitos.
Um achado
morfológico relevante, o “empilhamento” das hemácias (roleaux), sugere o diagnóstico de mieloma múltiplo, uma
neoplasia de plasmócitos na medula óssea, observada pela eletroforese de
proteínas séricas que identifica o pico monoclonal característico e pelo
mielograma (figuras 2 e 3).
Na falta de outros
achados morfológicos, as doenças sistêmicas devem ser investigadas: doenças renais
(uréia e creatina), doenças hepáticas (ALT, AST, DHL e g-GT) e doenças
hormonais (TSH e T4L).
Na presença de outras alterações do
hemograma (leucopenia, leucocitose, plaquetopenia, etc.), as doenças medulares
devem ser investigadas pelo mielograma.
|
|
6-
O que é a anemia ferropênica ou ferroriva?
É a conseqüência da diminuição da
concentração produção do heme da hemoglobina por carência de ferro, resultando
na diminuição da concentração de hemoglobina.
A deficiência da hemoglobinização
durante a maturação dos eritroblastos forma hemácias pequenas (VCM diminuído)
com pouco conteúdo de hemoglobina (HCM diminuída). Com a intensificação do
processo, ocorre a diminuição desproporcional do conteúdo de hemoglobina em
relação ao volume das hemácias, gerando a hipocromia (CHCM diminuída).
A anisopoiquilocitose, proporcional à
intensidade do processo, é sempre evidente, podendo interferir com a contagem
de plaquetas: hemácias microcíticas e normocíticas, hemácias ovalocíticas
alongadas (leptócitos) e hemácias hipocrômicas
|
7-
Como a anemia ferropênica ou ferropriva é
investigada?
Pelas quantificações do ferro sérico
e ferritina. Raramente, pode ser necessário quantificar o ferro medular pela
coloração do azul-da-prússia (coloração de Perls), CTLFe e saturação da
transferrina.
Os exames característicos da anemia
ferropênica são:
1.
ferro sérico diminuído;
2.
capacidade total de ligação de ferro (CTLFe) aumentada;
3.
saturação de transferrina diminuída;
4.
ferritina diminuída;
5.
ferro medular diminuído, tanto nos
grânulos de hemossiderina dos macrófagos, quanto nos grânulos sideróticos dos
eritroblastos (sideroblastos diminuídos).
8-
Quais os diagnósticos diferenciais da anemia
ferropênica ou ferropriva?
Outros diagnósticos se impõem na
presença de anemia microcítica: a talassemia (ferro sérico normal) e a anemia
de doença crônica (ferro sérico diminuído e ferritina normal), a associação com
processos infecciosos e inflamatórios (ferro sérico diminuído e ferritina
aumentada).
Todas também se caracterizam pela
deficiência de hemoglobinização, mas por motivos diferentes: na talassemia, há
diminuição da produção das cadeias globínicas ?ou ?; na anemia de doença
crônica, há diminuição da liberação do ferro para a transferrina e na
associação de ferropenia com inflamação há deficiência de hemoglobinização e
acúmulo de ferritina nos macrófagos.
A talassemia, de modo mais
característico, apresenta nº de hemácias normal ou aumentado (acima de 5,00 x
106/?L) e VCM e HCM diminuídos. Soma-se, também o RDW alterado, tendo como
achados morfológicos: anisocitose com micrócitosesquisócitos, dacriócitos,
hemácias em alvo e pontilhados basófilos. Na talassemia, o paciente e os
familiares devem ser estudados com hemograma e eletroforese de hemoglobina.
Na anemia de doença crônica, além da
investigação das doenças sistêmicas anteriormente citadas, devem ser estudadas
doenças inflamatórias, auto-imunes e infecciosas crônicas.
A ANEMIA HEMOLÍTICA
Eritrograma
|
Anemia Falciforme
|
Esferocitose
hereditária
|
|
Hemácias
Hemoglobina Hematócrito VCM HCM CHCM |
X 106/m L
g/dL % fL pg g/dL |
3,00
8,0 24 80 N 27 N 33 N |
2,50
8,0 21 84 N 32 N 38 |
Microscopia
|
Anisocitose e poiquilocitose evidentes
Drepanócitos(*) e codócitos(*) Policromasia evidente Corpos de Howell – Jolly 15 eritroblastos em 100 leucócitos |
Anisocitose e poiquilocitose discretas
Esferócitos Policromasia evidente 10 eritroblastos em 100 leucócitos |
|
9-
Como são explicados os achados de hemograma que
sugerem a anemia hemolítica?
O aumento da destruição de hemácias
(hemólise) induz a produção de hemácias (eritropoiese) caracterizada pela
hiperplasia eritroblástica na medula óssea e pela anemia e reticulocitose no
sangue (figura 5).
O desequilíbrio entre destruição e
produção de hemácias é a causa da anemia, resultando em diminuição do número de
hemácias, da concentração de hemoglobina e do valor do hematócrito.
Os eritroblastos em maturação
acelerada apresentam numerosas mitoses, nas quais o núcleo pode sofrer
fragmentação. Eventualmente, alguns eritroblastos e hemácias com corpúsculos de
Howell-Jolly remanescentes circulam no sangue (figura 6).
As hemácias produzidas, com
ribossomos remanescentes, são observadas como hemácias macrocíticas basófilas
(policromasia) pela coloração de Leishman e como hemácias com precipitados
(reticulócitos) na coloração com azul de cresil brilhante.
O diagnóstico laboratorial de
hemólise é feito por:
1.
anemia;
2.
reticulocitose;
3.
bilirrubina indireta aumentada;
4.
DHL aumentado.
|
|
10-Como são explicados
os mecanismos de hemólise e as formas poiquilocíticas específicas das anemias
falciforme e esferocítica?
A anemia falciforme e a anemia
esferocítica são cosequências de contínua destruição de hemácias no baço
(hemólise extravascular), retidas pela diminuição da deformabilidade e
fagocitadas por macrófagos
Na anemia falciforme, a
rigidez do citoesqueleto é decorrência da presença da hemoglobina anormal polimerizada,
tendo como achado morfológico as hemácias alongadas e afiladas em diferentes
formas, entre as quais a forma de foice é a mais comum
Na esferocitose
hereditária, a rigidez do citoesqueleto é decorrência da presença de proteínas
da membrana anormais, tendo como achado morfológico as hemácias esféricas,
redondas e hipercoradas
11-Quais os achados do
hemograma e os exames complementares para a Anemia Falciforme?
No hemograma, a anemia geralmente
grave (Hb: 5 a 8g/dL), anisopoiquilocitose evidente com células falcizadas em
diferentes intensidades, policromasia e alguns codócitos. A presença de
eritroblastos e hemácias com corpúsculos de Howell-Jolly circulante é
indicativo de asplenia funcional (diminuição da remoção pelo baço).
Outros exames são:
1.
prova de falcização com metabissulfito de sódio, onde as hemácias se
tornam curvas e espiculadas; é um teste ultrapassado atualmente;
prova de solubilidade com ditionita, onde a Hb S insolúvel turva a solução do hemolisado;
prova de solubilidade com ditionita, onde a Hb S insolúvel turva a solução do hemolisado;
2.
é um teste que resulta falsos positivos e não identifica genótipos;
3.
eletroforese de hemoglobina triada em meio alcalino, onde a Hb S migra
entre a Hb A e a Hb A2, e confirmada em meio ácido, que permite ainda a
definição do traço falciforme (heterozigose) e a coexistência de outras doenças
(dupla heterozigose), como Hb C e talassemia. A figura 10 mostra eletroforese
alcalina em que aparece a Hb S combinada em diferentes genótipos.
|
12-
Paciente do sexo feminino, 30 anos, em uma
consulta de rotina apresentou-se apática. Resultado do hemograma:
GV:
4.6 milhões/mm3 - normal
GB
= 9000/mm3 – normal
Hb
= 11,5mg/dL - ↓
Ht
= 30% - ↓
Ferro
= 50mg/dL (VR=60-160mg/dL) - ↓
Plaquetas
= 250.000/mm3 - normal
VCM
= HT X 10
Nº.
GV
VCM
= 30 x 10
4,6
VCM = 65,21 fL ↓
HCM
= HB x 10
N°
GV
HCM
= 11,5 x 10
4,6
HCM = 25 pg ↓
CHCM
= Hb x 100
HT
CHCM
= 11,5 x 100
30
CHCM= 38,33 ↑
·
Qual a provável patologia, mediante
resultados apresentados?
Anemia
ferropriva – hipocromia, microcitose. Crioglobulina - em decorrência do CHCM
alto (agregação de Hb – poiquilocitose?)
·
Quais os exames bioquímicos você realizaria
para fechar o diagnóstico?
-
Ferritina sérica
-
Ferro sérico
-
TIBC (relação ferro x ferritina)
-
Pesquisa de Crioglobulina
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